[PEDIEN] 앞으로 연간 외래 진료 횟수가 300회를 초과할 경우, 301회차부터는 본인부담률이 90%로 높아진다. 이는 꼭 필요한 진료는 충분히 보장하면서도 과도한 외래 이용으로 인한 반복·중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 보다 합리적으로 이용하기 위한 조치다.
보건복지부는 이 같은 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며, 관련 하위법령도 함께 공포된다.
우리나라 국민 1인당 연간 외래 진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로, 경제협력개발기구 평균의 약 2.7배에 달한다. 특히 여러 의료기관을 이용하는 경우 각 기관에서 다른 기관의 진료 내역을 확인하기 어려워 동일·유사 치료가 반복되는 등 환자 안전에 대한 우려가 제기되어 왔다.
새로운 기준은 2027년 1월 1일부터 적용된다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다. 다만, 질병 치료상 잦은 외래 진료가 불가피한 환자에 대한 보호 장치는 현행대로 유지된다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치 질환 환자 등은 이번 규정에서 제외된다. 또한, 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수도 있다.
정부는 의학적으로 필요한 진료에 대한 보장성 강화도 지속적으로 추진한다. 2025년 외래 진료 이용자 약 4,840만 명 중 연간 300회를 초과해 이용한 인원은 7,765명으로, 이들은 연평균 약 344.7회의 외래 진료를 이용한 것으로 나타났다. 일부는 연간 1,775회를 이용하는 등 지나치게 잦은 외래 이용 사례도 확인됐다.
이번 제도 개선은 진료·처방 시점에 필요한 의료이용내역을 확인할 수 있도록 하는 ‘요양급여내역 확인시스템’ 구축·운영 기반을 마련하는 것과도 연계된다. 이 시스템은 2026년 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상에 우선 적용되며, 단계적으로 확대될 예정이다. 이를 통해 반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮추고 의료기관의 행정 부담도 최소화할 방침이다.
이와 함께 직장가입자의 보험료 연말정산 추가 납부 부담 완화 및 사업장의 신고 부담 경감도 추진된다. 2026년 10월 1일부터는 추가보험료가 일정 기준 이상이면 최대 12회 분할납부가 가능해진다. 사업장의 보험료 연말정산 자료 통보 기간도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장되어, 국세청 자료 연계 활용을 확대하고 사업장의 신고 부담을 줄일 수 있게 된다.
또한, 이미 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성 등이 달라진 경우 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정하고, 약사법에 따라 품목 허가·신고된 약제 중 요양급여 대상이 아닌 약제가 비급여 대상임을 법령에 명확히 하여 관련 혼선을 해소한다.
보건복지부 유주헌 건강보험정책국장은 “이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라고 밝혔다. 그는 또한 “개정사항별 시행 시기가 다른 만큼 가입자와 의료기관이 충분히 인지할 수 있도록 사전 안내를 강화하고 개인정보 보호와 현장 편의에도 만전을 기하겠다”고 덧붙였다.
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